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焦點短訊！重癥高峰來襲，多地ICU告急：床位越少，分類、分流越重要
導(dǎo)讀：專家認為，以北京為例，度過重癥和死亡的高峰預(yù)計還需要4～6周的時間。
作者 | 第一財經(jīng) 吳斯旻
(相關(guān)資料圖)
“相比前兩周，床位更加緊張了?！?/p>
北京航天中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任陳濟超對第一財經(jīng)表示，作為一家開放床位1200張的三級綜合醫(yī)院，目前，北京航天中心醫(yī)院重癥床位達到110張左右，占比超10%，這超出了國家衛(wèi)健委提出的“三級醫(yī)療機構(gòu)重癥資源的擴容和改造后，保證綜合ICU和可轉(zhuǎn)換ICU能夠達到醫(yī)院床位總數(shù)的8%”比例要求。
“即便如此，無論是綜合ICU還是多個專科ICU，床位已經(jīng)達到比較飽和的狀態(tài)。以呼吸科為例，在12月初床位擴增之后，目前的床位使用率已超過100％?！标悵f。
時至年底，已經(jīng)經(jīng)歷了感染高峰的一些城市，正在經(jīng)歷重癥高峰。
近日，第一財經(jīng)從北京、吉林、安徽、武漢、廣州等多地二三級醫(yī)院一線醫(yī)生和就診患者處了解到，目前，在急診和發(fā)熱門診就醫(yī)的人群中，病毒性肺炎患者，尤其合并基礎(chǔ)性疾病的高齡老人開始增多，重癥床位也越來越緊缺。
事實上，最近一個多月以來，全國的重癥床位已經(jīng)急速擴張：根據(jù)國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)，11月12日，全國每10萬人口的重癥醫(yī)療床位不足4張；12月9日，全國重癥醫(yī)學(xué)床位總數(shù)是13.81萬張，重癥醫(yī)學(xué)床位接近10張/10萬人的水平；截止到12月25日，全國重癥醫(yī)學(xué)床位總數(shù)是18.1萬張，也就是10萬人有12.8張。
即便如此，供需依然失衡。
“此前防院感、將病房陰陽分區(qū)的規(guī)劃，已經(jīng)在現(xiàn)實面前低頭?！卑不漳橙壘C合醫(yī)院綜合ICU主任告訴記者，醫(yī)院已將?？艻CU和綜合ICU進行整合，總體ICU床位數(shù)已擴充至100張，目前全部用于收治新冠病人。同時，根據(jù)安徽省近日對下轄各綜合醫(yī)院提出“實現(xiàn)急診留觀病房24小時‘清零’”的要求，醫(yī)院增設(shè)了部分臨時過渡病房，且正將更多的普通病房改造成呼吸病區(qū)，以實現(xiàn)對病人應(yīng)收盡收?！俺税┌Y等個別病區(qū)，內(nèi)外科把相應(yīng)的床位、設(shè)備都拿出來了。如果遇到亟需入院的非新冠患者，我們會讓其簽署風(fēng)險告知書。”
德國華裔病毒學(xué)家、埃森大學(xué)醫(yī)學(xué)院病毒研究所教授陸蒙吉在接受第一財經(jīng)采訪時表示，根據(jù)既往數(shù)據(jù)，奧密克戎引起的第一波社會面疫情的周期一般在3個月左右。但由于國內(nèi)重癥醫(yī)療資源存在歷史欠賬、民眾在防疫政策放開前期的自我防范意識不足，疊加正值冬季流感高發(fā)期，此波國內(nèi)疫情的重癥高峰期和疫情整體演進周期大概率都會拉長。
“以北京為例，度過重癥和死亡的高峰預(yù)計還需要4～6周的時間。對于較晚暴發(fā)感染潮的城市而言，時間窗口也很小了?！?陸蒙吉稱，這時候，一方面需要更充分調(diào)度社會以及基層醫(yī)療機構(gòu)力量，實現(xiàn)醫(yī)療救治壓力分流；另一方面，要謹防重癥醫(yī)療資源分配失衡，導(dǎo)致其他疾病患者得不到及時救治。
多種因素抬高重癥人數(shù)
“那么偌大一座城市，為什么就是找不到一張住院病床？”
看著87歲的老母親在北京東城區(qū)某三級綜合醫(yī)院的急診留觀區(qū)坐著吸氧，精神開始萎靡，卻聯(lián)系不到一家有床可收的醫(yī)院，李靜開始在社交軟件上求助?！袄先吮旧砭陀新璺魏透哐獕?，上周感染后一直居家。28日早上發(fā)現(xiàn)老人站立困難、反應(yīng)遲緩，就趕緊送到醫(yī)院。醫(yī)生給老人打了激素，但告知我們急診留觀室和住院病房一時半會都騰不出床位?！崩铎o告訴第一財經(jīng)。
同一天，中部某省會城市三級醫(yī)院呼吸科主任張麗麗接診了一位37歲小伙子，該患者在感染新冠后的第6天，出現(xiàn)持續(xù)咳嗽、胸悶和再度發(fā)熱的情況，被家人送至醫(yī)院。CT結(jié)果顯示，其肺部出現(xiàn)了較大面積的斑白片狀陰影?！耙窃偎蛠碓缫稽c就好了。”
北京急救中心“急診接診人次搶救床位留觀床位使用率情況”最新數(shù)據(jù)顯示，12月27日， 當(dāng)?shù)?34家醫(yī)院中有64家報告“急癥擁擠程度高”。其中，北京大學(xué)人民醫(yī)院當(dāng)日急診接診人次達到1030，急診搶救病床使用率為2166.67％，為當(dāng)天之最。
而一周前的12月20日，當(dāng)?shù)貓蟾妗凹卑Y擁擠程度高”的醫(yī)院共有44家，而在這44家醫(yī)院中，當(dāng)日急診接診人次最高為621，急診搶救病床使用率最高為293.75％。
陳濟超解釋說，一個新冠病重患者的住院周期一般需要7～10天，甚至更長時間病才能使得病情趨于穩(wěn)定。由此推知，此輪北京感染高峰時段收治的部分病重的新冠患者病情尚未穩(wěn)定，還有一些患者經(jīng)過治療后病情雖然好轉(zhuǎn)但還沒達到出院標(biāo)準(zhǔn)，這就占用了一部分床位。
另一方面，累計的病人量還在增加。因為新冠重癥一般發(fā)生在感染后的5～7日左右，而與人群暴露更少的居家老人發(fā)生新冠感染也相對較遲。
“目前，來院門急診就診的患者以合并慢性心肺疾病、慢性腎病、心腦血管疾病、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病并出現(xiàn)血氧飽和度下降、肺部受損的高齡老人為主，其中，一些老年患者基礎(chǔ)病明顯加重，乃至出現(xiàn)器官功能衰竭。也有一些患者因為此前對疾病嚴重性的認識不夠，沒有在感染初期進行CT檢查和醫(yī)療干預(yù)，在感染加重跡象出現(xiàn)后，近期來到醫(yī)院就診。這兩方面因素共同導(dǎo)致重癥救治壓力加大?！标悵Q。
不僅僅是北京，重癥救治患者增加，急救留觀區(qū)、住院區(qū)床位周轉(zhuǎn)難的現(xiàn)象也發(fā)生在其他多個省市。
NCP生命支援（簡稱NR）是在2020年武漢疫情時期成立的線上志愿組織。近期以來，該志愿團隊整理了全國425個城市醫(yī)院的基本信息，并以此為底表，繪制出多個城市的緊急醫(yī)療救治資源的動態(tài)更新表格，表格內(nèi)容包括二三級醫(yī)院急診、呼吸專科和綜合ICU的床位占用情況等。
NR發(fā)起人郝南對第一財經(jīng)表示，目前，有的城市處于感染高峰期，有的城市已經(jīng)到了重癥高峰期，但這些城市幾乎無一例外地遭遇了急診擠兌，住院病床擠兌也越來越突出。“因為肺炎患者太多了，重癥肺炎患者也太多了，現(xiàn)在基本上每個城市病房都處在不斷積累病患的狀態(tài)。”
安徽某三級綜合醫(yī)院綜合ICU主任也對第一財經(jīng)提到，現(xiàn)在很多來就醫(yī)的高齡新冠感染者，自身就合并多項基礎(chǔ)疾病，有的腦梗四五年，有的長期食用免疫抑制劑，有的腎上腺皮質(zhì)功能低下。這些患者中，還有相當(dāng)比例出現(xiàn)了嚴重的肺部感染。老人免疫力低下，如果不將這些患者及時收治入院，進行有針對性的醫(yī)療干預(yù)和監(jiān)測，其病程進展會很快。
陸蒙吉也認為，目前國內(nèi)醫(yī)院重癥人數(shù)增多可能因為多重因素疊加所致。這些因素包括，各地感染進展和波及人群比預(yù)料得更多，基數(shù)增大；感染者沒有第一時間就診，錯失救治最佳時機；進入老年人感染的高峰期后，老年人基礎(chǔ)性疾病多，一些老人疫苗接種時間過早或沒有完成加強免疫，危重癥病患呈現(xiàn)快速增長。
此外，陸蒙吉認為，重癥人數(shù)增多的因素還包括，由于醫(yī)療資源缺口尚未得到明顯改善，門急診和入院治療的新冠患者的醫(yī)療需求也難以保質(zhì)保量地滿足，進而致使一些普通型轉(zhuǎn)為重癥或危重癥，重癥患者的救治周期也被拉長。
根據(jù)《關(guān)于對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”的總體方案》，以地市為單位，當(dāng)定點醫(yī)院、亞定點醫(yī)院、綜合醫(yī)院可收治新型冠狀病毒感染患者的救治床位使用率達到80%時，醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出預(yù)警信息。
但隨著重癥高峰來臨，前述綜合ICU主任稱，大概從上周二或周三開始，月初新增的陽性病區(qū)也不夠用了，同地市其他三級醫(yī)院情況大體相當(dāng)，“只能自救”。
醫(yī)護、藥品、儀器缺口大
在感染高峰期來臨之后，醫(yī)院經(jīng)歷了短暫的大批醫(yī)護人員因感染而減員的困境。隨著癥狀較輕和第一批感染醫(yī)護人員帶病或陽康復(fù)崗，各地醫(yī)護人員不足的缺口正在補足，但救治壓力依然不小。
首先，綜合ICU和專科ICU擴增的床位需要有數(shù)量相匹配的醫(yī)護人員和救治儀器。“比如，在呼吸科，我們需要配有足夠的高流量吸氧設(shè)備，以及無創(chuàng)呼吸機和有創(chuàng)呼吸機，以保障重癥監(jiān)護室是每床都能夠進行吸氧治療和呼吸機治療?！?陳濟超稱。
其次，出于對患者精準(zhǔn)分流的需要，也是為了確保重癥患者得到及時救治，發(fā)熱門診和急診也需要投入更多有重癥救治背景的醫(yī)生護士和呼吸機、心電監(jiān)護儀等儀器設(shè)備。
▲來源： 12月15日，在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院南湖院區(qū)發(fā)熱門診，值班醫(yī)生在為患者治療。 新華社圖
前述安徽三級醫(yī)院綜合ICU主任坦言，一個低年資的ICU醫(yī)生完成培養(yǎng)周期至少需要2~3年，這靠短期開展多次重癥救治能力培訓(xùn)是達不到的。即便對于基本功扎實的醫(yī)生，也需要一年的時間才能獨立承擔(dān)日常的ICU臨床工作。
“現(xiàn)在既要面對大量ICU病區(qū)病人和家屬，又要兼顧其他科室和門急診收治的新冠重癥患者，加之規(guī)培生已經(jīng)放假，我們ICU醫(yī)生有些分身乏術(shù)了?！痹揑CU主任說。
與此同時，“巧婦難為無米之炊”。面對源源不斷的重癥患者，各地醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備和藥物供給都開始告急。
“朋友母親在醫(yī)院上無創(chuàng)呼吸機，醫(yī)生建議用有創(chuàng)呼吸機但是醫(yī)院里沒有，想找有有創(chuàng)呼吸機的醫(yī)院住院。”“老人因肺炎住院，醫(yī)生建議上抗病毒藥，但醫(yī)院一時進不到貨了，哪里能夠買到？”“哪家醫(yī)院能買到球蛋白？”
28日以來，在一個超過200人的北京新冠醫(yī)療資源互助微信群組中，多個新冠重癥病人家屬提出求助需求。這其中，新冠口服藥Paxlovid的需求最大。
“循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示發(fā)病5天內(nèi)，尤其是3天內(nèi)給與小分子抗病毒藥對于有重癥高危因素的患者是有保護作用的。”陳濟超稱。
北京社區(qū)醫(yī)院將供應(yīng)新冠口服藥Paxlovid，但第一財經(jīng)了解到，由于Paxlovid的采購和儲備有限，對于大多數(shù)城市醫(yī)療機構(gòu)和患者而言，Paxlovid仍是一盒難求。
“我們醫(yī)院從來沒有儲備，只能提供常規(guī)的抗病毒藥?！比A中地區(qū)某三級醫(yī)院重癥醫(yī)生表示。
醫(yī)療救治儀器同樣捉襟見肘。
安徽某縣三級醫(yī)院院長21日告訴第一財經(jīng)，當(dāng)?shù)馗腥靖叻暹€沒有到來，全縣感染比例在15％左右，但床位和呼吸機已經(jīng)不夠用了。醫(yī)院共有30臺所有呼吸機，此前從未遭遇周轉(zhuǎn)不過來的問題。“目前，醫(yī)院墊付2000萬，緊急置購了40臺呼吸機。”
而在較早經(jīng)歷感染高峰的北京、河北石家莊、保定等地，第一財經(jīng)梳理發(fā)現(xiàn)，12月中上旬以來，在石家莊市第二醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院等三級醫(yī)院，均曾在其官網(wǎng)上發(fā)布過招標(biāo)文件，采購內(nèi)容包括血液透析機、具備心電圖等參數(shù)記錄和監(jiān)護功能的生理參數(shù)傳輸管理系統(tǒng)設(shè)備、通氣面罩、持續(xù)正壓呼吸面罩、心電圖紙等儀器或耗材，招標(biāo)時間均在一周之內(nèi)。
“床位越少，分類、分流越重要”
在陸蒙吉看來，床位越少，就越需要通過基層醫(yī)療機構(gòu)將病人分類分流，并爭取到更多資源幫助重癥患者。
“比如，當(dāng)出現(xiàn)肺炎表現(xiàn)的輕癥患者居家康復(fù)時，如果出現(xiàn)胸悶、氣喘、呼吸困難等現(xiàn)象，可以第一時間去距離更近、更可及的社區(qū)醫(yī)院進行就診和吸氧，則既能省去到二三級醫(yī)院急診排隊等候使用呼吸機的救命時間，也可以減少了醫(yī)院的急診救治資源擠兌?！?陸蒙吉舉例稱。
在北京，日前，市衛(wèi)健委和市醫(yī)療保障局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進一步提升重癥救治服務(wù)能力的通知》。要求各有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)組織對老年人等高風(fēng)險人群發(fā)放血氧夾，鼓勵各區(qū)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為有需求的居民提供氧氣灌裝服務(wù)，方便居民居家氧療。
29日，北京海淀區(qū)和朝陽區(qū)相繼發(fā)布可以提供氧療需求的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心名單及聯(lián)系方式，其中，海淀區(qū)有51家，朝陽區(qū)有48家。
“我們醫(yī)院配的呼吸機已經(jīng)開始使用了，也提供床位給老人。但呼吸機僅一臺，目前已經(jīng)占用了?！?0日午間，第一財經(jīng)以患者家屬身份撥打朝陽區(qū)呼家樓第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心電話，工作人員查詢后告知記者，目前，如果帶患者過來吸氧，估計至少得等1個小時。
“面對當(dāng)前的‘疫情大海嘯’，基層醫(yī)院既要承擔(dān)非重癥診斷和救治，又要承擔(dān)重癥和危重癥轉(zhuǎn)運，顯然能力是難以匹配需求，而三級醫(yī)院資源又已經(jīng)相對飽和了，那么，社會上這么多日增的高齡感染者和有重癥傾向的感染者該怎么辦？我認為，亟需將社會力量的作用發(fā)揮出來。”郝南稱。
他提到，目前，他所在的公益團隊正在籌備一個制氧機漂流計劃，希望可以讓閑置在市民家中的制氧機流動起來，為出現(xiàn)肺部炎癥、但暫時入院無門的新冠患者，提供氧療輔助乃至生命支持。
對于重癥患者的救治需求，三級醫(yī)院則要兜底保障作用。一方面，要把急診資源能夠更快速的循環(huán)和周轉(zhuǎn)起來，并暢通急診和住院病房收治之間的綠色通道；另一方面，要最大程度實現(xiàn)重癥患者的應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治。
陳濟超稱，為了滿足短期內(nèi)大量新冠危重癥病人救治需求，保障不同病區(qū)救治水平的同質(zhì)化，目前，醫(yī)院在對于剛剛擴充至新冠救治的外科等科室團隊，加快推進臨床急救知識培訓(xùn)的同時，還是會將新冠專業(yè)救治交給有專科和重癥救治經(jīng)驗的團隊，即由呼吸、綜合ICU和感染科兼急診科主任牽頭，聯(lián)合老年醫(yī)學(xué)科等科室，成立了新冠危重癥救治專家團隊，由急診醫(yī)生將病人在搶救中的情況定時匯總至各個科室和專家團隊，再在院內(nèi)協(xié)調(diào)調(diào)配床位和醫(yī)護人員。
在收治床位擴容方面，陳濟超還提到，在如老年醫(yī)學(xué)科、腎內(nèi)科、消化科等內(nèi)科病房都增加了新冠重癥患者收治容量之后，考慮到新冠重癥高峰期尚未度過，近期，醫(yī)院規(guī)劃外科收治部分新冠患者來緩解急診和內(nèi)科壓力?！暗谧≡翰∪丝倲?shù)不斷累加的過程中，如果一個醫(yī)院資源飽和了，就需要全市各級醫(yī)院的資源統(tǒng)籌調(diào)配，這并非是一家醫(yī)院能夠解決的問題?！?文中李靜、張麗麗為化名）
