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大病保險——中國式制度創(chuàng)新的故事
當前中國共產(chǎn)黨和中國人擁有著前所未有的自信，這種自信并不是抽象的，而是反映在治國理政、社會生活的方方面面。
說起制度自信，最近恰巧有一個很好的例子，那就是醫(yī)療改革。10月14日，世界最權(quán)威的醫(yī)學期刊《柳葉刀》刊文稱贊《中國“大病保險制度”創(chuàng)新值得借鑒》。
醫(yī)改是世界難題，被稱為社會政策的珠穆朗瑪峰。中國的大病醫(yī)保，從2012年開始試點，目前已經(jīng)覆蓋了十多億人口。而美國作為世界第一經(jīng)濟大國，已經(jīng)為實現(xiàn)全民醫(yī)保奮斗了將近一個世紀。中美幾乎同時啟動醫(yī)改，2008年美國前總統(tǒng)希望為4700萬沒有醫(yī)保的人口提供保障，但至今尚未實現(xiàn)，新總統(tǒng)上臺后還廢除了醫(yī)改法案，而世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍表示，中國醫(yī)改成為全世界醫(yī)改的樣板。
看來，中國不僅在高鐵、基建等硬件領(lǐng)域有自身的優(yōu)勢，在推動改革、改善民生方面的優(yōu)勢也逐步體現(xiàn)了出來。盡管中國醫(yī)改還有很長的路要走，但大病保險制度推行之快、覆蓋之廣、群眾感受之深，已經(jīng)和美國形成了鮮明對比，體現(xiàn)了中國的制度優(yōu)勢，增添了中國道路的說服力。
問題導向，以人民為中心
“人民對美好生活的向往，就是我們奮斗的目標”。
這是中國改革的基本方法論。
2009年，中共中央、國務(wù)院做出深化醫(yī)改的部署，并專門調(diào)任時任安徽省常務(wù)副省長孫志剛為國務(wù)院醫(yī)改辦主任，專務(wù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。新的醫(yī)改辦組成后，首先按照2009-2011年醫(yī)改的總體部署，推進基本醫(yī)保、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)、公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、建立基本藥物制度等工作?；鶎俞t(yī)改取得了很大成效。
2012年8月30日，一項惠及13億人口的大病醫(yī)保新政策-《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》正式實施。兩位群眾在江蘇省太倉市大病住院醫(yī)療再保險窗口辦理大病住院再保險業(yè)務(wù)。（@東方IC）
但是，醫(yī)改辦在推進基層醫(yī)改過程中發(fā)現(xiàn)，在看小病的問題解決之后群眾最關(guān)心、最急迫的還是看大病貴的問題，因病致貧、因病返貧的問題還比較突出，甚至出現(xiàn)一些突破道德底線的極端事件。
雖然有了基本醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但由于籌資水平有限，總的報銷比例只有40%左右。如果患了特大疾病，家庭負擔仍然會很重。為了解決這個問題，國務(wù)院醫(yī)改辦迅速把為城鄉(xiāng)居民出臺大病保險提上了日程。
當時，對中國這樣一個發(fā)展中國家，能不能為居民提供較高水平的大病醫(yī)保（美國尚且沒有做到），很多人是懷疑的：大病保險的錢從哪里來？在基本醫(yī)保之外再舉辦一個大病醫(yī)保，交給誰來管理？大病的費用通常都很高，甚至是“無底洞”，如果出現(xiàn)財務(wù)風險怎么辦？
面對這些顧慮，國務(wù)院醫(yī)改辦明確提出，實施大病保險是減輕人民就醫(yī)負擔的關(guān)鍵，并下決心推動實施。正是這種不忘初心的信念，使中國醫(yī)改沒有停留在原有成績上，而是只爭朝夕地前進。
世界上，英、法、德等國實現(xiàn)全民醫(yī)保用了半個多世紀，美國至今沒有全民醫(yī)保，西方國家的政策容易受到黨派政治、利益集團和媒體的影響而走偏。世界知名醫(yī)改專家、哈佛大學教授William Hsiao（蕭慶倫）說，美國是世界上醫(yī)療費用最高的國家，政府對利益集團妥協(xié)退讓，醫(yī)改難以觸及根本問題。同西方國家的醫(yī)改受到黨派政治、利益集團掣肘，不停“翻燒餅”相比，中國的改革能夠從人民利益出發(fā)，集中力量辦大事，迅速而持續(xù)地推進。兩相對比，中國具有明顯的優(yōu)勢。
從群眾中來，到群眾中去
和中國的許多事物一樣，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上再舉辦大病保險，也是一種新事物。中國沒有先例，世界上也沒有現(xiàn)成方案。在這種情況下，中國共產(chǎn)黨特有的群眾路線和民主集中制的優(yōu)勢就發(fā)揮出來了。中國共產(chǎn)黨有一支從基層摸爬滾打上來的干部隊伍，他們善于調(diào)查研究，從群眾中汲取智慧，也善于把基層分散的探索進行提煉，上升為科學的理論，再轉(zhuǎn)化為群眾自覺的行動。
當時，設(shè)計大病保險方案，面臨幾個難點：
第一， 誰出錢？政府拿錢吧，負擔太重；讓老百姓掏錢，又不符合改革的目標。
第二，怎么報銷？如何確定“大病”的保障范圍，既能讓群眾受益，又風險可控。
第三，誰來經(jīng)辦？大家都知道，商業(yè)保險的管理效率高，但是西方國家的事實表明，商業(yè)保險公司追求利潤，往往會拒絕老弱病殘、重大疾病的參保者，這恰恰和大病保障的目標相矛盾。
看來，大病保險似乎是一個無解的題目。為了找到突破口，國務(wù)院醫(yī)改辦開展了全國范圍的大調(diào)研。凡是基層有新經(jīng)驗、新做法的地方，都親自前去調(diào)研。經(jīng)過調(diào)研，發(fā)現(xiàn)基層探索大病保險的做法各不相同：有的從基本醫(yī)?；鸹蛘呓Y(jié)余中切一部分，向商業(yè)保險公司購買大病保險；有的讓居民個人再多繳一定費用，投保商業(yè)保險；有的是政府機構(gòu)直接經(jīng)辦，有的是商業(yè)保險公司經(jīng)辦……
上述模式各有特點，國務(wù)院醫(yī)改辦沒有簡單選取哪種模式，而是在各種方案中反復比選、精心設(shè)計，集合各地做法的優(yōu)點，設(shè)計出了全新的大病保險制度。主要特點是，由基本醫(yī)保基金及其結(jié)余中劃出一部分，舉辦大病保險，大病保險的報銷范圍和標準等由政府確定，但委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦，并對商業(yè)保險公司進行嚴格監(jiān)管。
2015年08月03日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（@視覺中國）
可以說，最后形成的模式，來自實踐但又高于實踐，這就是中國改革頂層設(shè)計的意義：中國有集中統(tǒng)一的政治體制，同時又鼓勵發(fā)揮地方的積極性。這樣既可以充分開展政策試驗，又能夠博采眾長，創(chuàng)造出新的制度。
在上述模式中，有的僅僅委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦，但是沒有對報銷標準做出規(guī)定，群眾難以受益。有的要居民額外繳費購買商業(yè)大病保險，這種做法是西方國家主流的模式，但會加重居民負擔。國務(wù)院醫(yī)改辦沒有采納這些做法，而是強調(diào)，在政府、商業(yè)保險、醫(yī)院三者的博弈中，要通過制度設(shè)計，讓患者得到最大利益。
例如，在調(diào)研中一家保險公司舉例說，某位病人抗生素使用過量，公司在理賠時當即扣減其起付金額6000多元，國務(wù)院醫(yī)改辦負責人立即表示，“這明明應(yīng)該讓醫(yī)院受罰，現(xiàn)在卻是病人承擔了損失！監(jiān)督方向不對”，并要求這種情況下不能“卡”病人，而是通過加強對醫(yī)院的監(jiān)督來解決。
經(jīng)過精心的制度設(shè)計，2012年8月，大病保險制度迅速推廣開來，至今已覆蓋10.1億人，超過1100萬居民直接受益，其中60%是農(nóng)村居民，對于重特大疾病，實際報銷比例達到70%到80%，能夠有效緩解重大疾病患者的負擔，加上醫(yī)療救助等政策，過去“一人得病、幾代受窮”、“辛辛苦苦奔小康，得場大病全泡湯”的狀況徹底得到改觀。
例如，江西一位居民郭某，因胃癌住院花費25.1萬元，新農(nóng)合補償8萬元，大病保險又補償9.26萬元。和土地改革、廢除農(nóng)業(yè)稅一樣，大病保險成為共產(chǎn)黨得民心的重要法寶。新疆干部說，農(nóng)民有了大病保險，農(nóng)村就穩(wěn)定了，大病保險把總書記的關(guān)心送到了農(nóng)牧民心坎上。
社會主義和市場機制的融合
大病保險是在中國特色社會主義新時代出現(xiàn)的，體現(xiàn)了新時代中國特色社會主義的基本方略。大病保險制度的精髓在于：既體現(xiàn)社會主義的公平正義原則，又發(fā)揮市場機制的作用提高效率，還避免了西方商業(yè)保險存在的問題。這種制度的特點是：
——保障全體參保居民。大病保險不需要居民額外出資購買，參加基本醫(yī)保的全體城鄉(xiāng)居民即自動參加大病保險，這相當于在基本醫(yī)?；A(chǔ)上，再加筑一層普惠性的商業(yè)保險。
——優(yōu)先保大病。這回應(yīng)了老百姓最迫切的需要，抓住這個關(guān)鍵，就抓住了民心。
——避免“災難性醫(yī)療支出”。“災難性醫(yī)療支出”是指超過家庭收入（扣除食品支出）40%的醫(yī)療支出，而無論具體是什么疾病，這相比于基本醫(yī)保是一大突破。
——擴大報銷范圍。大病發(fā)生的費用，往往都要突破基本醫(yī)保目錄，實際報銷比例只有40%-50%。大病保險的報銷范圍突破基本醫(yī)保目錄，治療需要的合規(guī)費用均可報銷，實際報銷比例可以達到70%以上。
——資金由醫(yī)?；鹬С觥?yōu)先使用醫(yī)?；鸾Y(jié)余和部分醫(yī)?；穑活~外增加群眾負擔。
——商業(yè)保險公司承辦。大病保險由商業(yè)保險公司承辦，以發(fā)揮其機制靈活、服務(wù)規(guī)范的特點。同時，加強對商業(yè)保險公司的監(jiān)管，報銷范圍、報銷比例、核算辦法等政策由政府制定。
在西方國家，商業(yè)保險往往成為全民醫(yī)保的破壞性力量，把收入高、身體好的“優(yōu)質(zhì)客戶”挑選出來，而把負擔重的老弱病殘留給社會。大量保險金轉(zhuǎn)化為保險公司的利潤，而沒有用于患者的報銷。特別是美國的商業(yè)保險行業(yè)形成了巨大的利益集團，阻礙政府發(fā)展基本醫(yī)保、控制醫(yī)療費用的努力。而中國創(chuàng)造性地把基本醫(yī)保和商業(yè)保險銜接融合起來，越來越多的國家認為，這種模式值得借鑒推廣。
以小見大，大病保險的例子，很好地詮釋了社會主義市場經(jīng)濟的精髓——既發(fā)揮社會主義制度的優(yōu)勢，同時又發(fā)揮市場競爭在提升效率方面的作用。在中國共產(chǎn)黨領(lǐng)導下，對制度進行頂層設(shè)計，既堅持社會主義基本制度，同時又吸收西方文明的優(yōu)秀成果和現(xiàn)代化的管理手段，創(chuàng)造一種全新的、包容的發(fā)展模式。這是中國在很多領(lǐng)域成功的秘訣。
政治優(yōu)勢與執(zhí)行力
大病保險從試點到今天，正好五年。大病保險的成功，正是堅持以人民為中心的發(fā)展理念、堅決反對腐敗、把黨建設(shè)得堅強有力，才能夠迅速推動這樣一項涉及十多億人口的改革，這就是實實在在的制度自信。
2013年03月14日，北京，十二屆全國人大一次會議新聞中心在梅地亞中心多功能廳舉行記者會。圖為國家發(fā)展和改革委員會副主任、國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組辦公室主任孫志剛（@視覺中國）
時任國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛是大病保險政策的創(chuàng)始人，被業(yè)界稱為“大病保險之父”，他推動大病保險政策出臺的經(jīng)歷，就很能體現(xiàn)黨的干部是如何發(fā)揮黨的政治優(yōu)勢，推動事業(yè)發(fā)展的。
孫志剛曾經(jīng)在擔任安徽省常務(wù)副省長期間主導了安徽基層醫(yī)改，成為全國醫(yī)改的重要突破。當時正值金融危機之后，經(jīng)濟下行壓力大，醫(yī)改推進很難，而安徽省在全國率先喊出“把醫(yī)改作為黨的政治責任”和“一把手親自抓”的口號，綜合使用思想動員、包保責任制、督查督導、紀律檢查、解剖麻雀、輿論宣傳等手段，用了幾個月時間，就在全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立了公益性體制機制，實行了全新的藥品采購制度，整頓了藥品流通領(lǐng)域的灰色地帶。
相比于美國醫(yī)改經(jīng)常“翻燒餅”，中國的體制有著更強的執(zhí)行力。
大病保險的推動過程，也體現(xiàn)了中國的制度優(yōu)勢。在醞釀大病保險政策過程中，一些部門擔心風險過大，一些部門不贊成動用基本醫(yī)保基金的結(jié)余補償大病患者，一些部門不贊成由商業(yè)保險公司經(jīng)辦，對此，國務(wù)院醫(yī)改辦首先發(fā)揮改革“試點先行”的辦法，通過試點，對成本和費用進行精確測算，驗證了制度設(shè)計的準確性。通過國務(wù)院醫(yī)改辦這個中樞協(xié)調(diào)調(diào)動各部門，經(jīng)過艱苦努力，最終促成了政策出臺，覆蓋了十多億居民。
正如《柳葉刀》稱贊中國大病保險的創(chuàng)新一樣，中國的醫(yī)改、中國的發(fā)展道路，都必須走一條新路才能勝利，也才能對人類有更大的貢獻，這就是新時代、新思想的內(nèi)涵。中國前進的浪潮浩浩蕩蕩，不可阻擋，而大病保險作為大潮中的一顆浪花，也不斷折射出中國發(fā)展大勢的光彩。
