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近日，據(jù)中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布的《醫(yī)保飛行檢查入駐云南被檢機(jī)構(gòu)首日見(jiàn)聞 不放過(guò)任何一個(gè)疑點(diǎn)》（下稱(chēng)《首日見(jiàn)聞》）一文披露：8月24日一早，國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司干部李軍快步走進(jìn)云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院第四會(huì)議室，開(kāi)始對(duì)相關(guān)要點(diǎn)進(jìn)行檢查——看費(fèi)用清單、看病案首頁(yè)、看手術(shù)記錄、看耗材標(biāo)簽，在對(duì)比中查找漏洞、發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)。正式入駐被檢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首日，飛行檢查組的任務(wù)，是對(duì)該院醫(yī)?；鹗褂们闆r“倒查兩年半”。

據(jù)文章介紹，本次飛行檢查設(shè)置了綜合政策保障組、醫(yī)療組（下設(shè)綜合組、骨科組、心內(nèi)組）、集采組、信息組、財(cái)務(wù)組等若干小組，并一對(duì)一確定院方聯(lián)絡(luò)人，聚焦不同重點(diǎn)開(kāi)展檢查。從領(lǐng)域來(lái)看，本次飛行檢查涉及釘、棒、融合器等包含脊柱耗材在內(nèi)的骨科類(lèi)耗材，以及超聲高頻外科集成系統(tǒng)與復(fù)雜手術(shù)特殊刀等心內(nèi)藥械產(chǎn)品。

(相關(guān)資料圖)

此前5月31日，國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)正式發(fā)布了《國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于開(kāi)展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》（下稱(chēng)《通知》），通知明確要求對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的血液透析、骨科、心內(nèi)科高值醫(yī)用耗材等領(lǐng)域納進(jìn)行檢查。

一位長(zhǎng)期跟蹤醫(yī)保的業(yè)內(nèi)人士向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，目前隨著大數(shù)據(jù)的發(fā)展，監(jiān)管層對(duì)醫(yī)保信息掌握更為全面，加上飛檢頻率變快，以往隱藏的問(wèn)題也會(huì)暴露出來(lái)，而骨科作為耗材消耗量較大的科室，也是集采的重點(diǎn)科室，未來(lái)也將是醫(yī)?；痫w行檢查的重點(diǎn)督查對(duì)象，無(wú)論是對(duì)企業(yè)還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，做到合規(guī)才能在反腐“暴風(fēng)眼”中更好地發(fā)展。

高值耗材成醫(yī)保監(jiān)管重點(diǎn)

今年7月8日，國(guó)家醫(yī)保基金飛行檢查黑龍江啟動(dòng)會(huì)在哈爾濱召開(kāi)，標(biāo)志著2022年度國(guó)家醫(yī)?；痫w行檢查正式啟動(dòng)。

國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司有關(guān)負(fù)責(zé)人指出，要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性、復(fù)雜性和艱巨性，依法依規(guī)開(kāi)展好醫(yī)?；痫w行檢查，要加強(qiáng)飛行檢查結(jié)果運(yùn)用，要嚴(yán)格落實(shí)飛行檢查“三嚴(yán)禁”工作要求和“六不準(zhǔn)”工作紀(jì)律。

8月23日，2022年國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查云南啟動(dòng)會(huì)在昆明拉開(kāi)帷幕，將開(kāi)展為期10天的“全面體檢”，僅一天后，8月24日李軍就走入了云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院第四會(huì)議室，正式開(kāi)始飛行檢查。

據(jù)了解，血液透析、骨科、心內(nèi)科等均是2022年度國(guó)家醫(yī)保基金飛行檢查的重點(diǎn)領(lǐng)域，同時(shí)也是騙保等問(wèn)題頻發(fā)之地。

其中骨科正是騙保“重災(zāi)區(qū)”之一。2022年3月，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合多部門(mén)對(duì)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行飛行檢查，發(fā)現(xiàn)該院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問(wèn)題，騙取醫(yī)?；鹬Ц冻?334萬(wàn)元，以及2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?107.41萬(wàn)元。

2021年8月，根據(jù)河南省醫(yī)保局信息，鄭州市第六人民醫(yī)院骨科、骨結(jié)核科涉嫌以偽造證明材料的方式騙取醫(yī)?；鹬С?，涉及174萬(wàn)元；2022年1月，據(jù)北京市醫(yī)保局通報(bào)，北京前海股骨頭醫(yī)院以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出，被處罰款約1.42億元。

從其他領(lǐng)域來(lái)看，2021年3月，據(jù)報(bào)道，南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院兩名心內(nèi)科醫(yī)師被查出存在不合理診療、不合理用藥等行為，違規(guī)使用醫(yī)保基金40萬(wàn)元；2021年8月，根據(jù)通報(bào)，內(nèi)蒙古赤峰市喀喇沁康萊爾血液透析中心存在醫(yī)保違規(guī)，陽(yáng)泉三鶴血液透析中心也存在不合理收費(fèi)等違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額約196.6萬(wàn)元。

醫(yī)保研究學(xué)者姜躍杰向媒體舉例分析稱(chēng)，在骨科診療當(dāng)中，串換、虛記高值耗材的問(wèn)題頻繁暴露，如患者使用了4個(gè)耗材，最后記錄卻顯示6個(gè)；耗材價(jià)格是1000元，但記錄上寫(xiě)的是2000元；住院記錄里面登記的廠(chǎng)家品牌和患者實(shí)際植入的并非同一個(gè)等。

為何上述領(lǐng)域問(wèn)題頻發(fā)？醫(yī)保領(lǐng)域研究人士仲崇明曾告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道，骨科耗材一般在手術(shù)室里使用，而且多數(shù)價(jià)格較高，患者躺在手術(shù)臺(tái)上見(jiàn)不到使用何種耗材，部分醫(yī)院“動(dòng)手腳”就會(huì)比較方便，藥品一般是通過(guò)虛假診斷、處方等進(jìn)行騙保。

佛山市禪城區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局相關(guān)負(fù)責(zé)人曾分析，對(duì)于血液透析耗材，其潛在患者基數(shù)大，治療周期長(zhǎng)、次數(shù)多，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)額度和報(bào)銷(xiāo)比例較高，醫(yī)保基金對(duì)血液透析的支付方式以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，而且血液透析的醫(yī)療行為存在復(fù)雜性和不確定性，因此會(huì)產(chǎn)生基金監(jiān)管的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)此情況，除了上述《通知》，2021年12月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》也指出，在舉報(bào)投訴線(xiàn)索反映醫(yī)?；鹂赡艽嬖谥卮蟀踩L(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)療保障智能監(jiān)控提示醫(yī)保基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)等情形下，醫(yī)療保障行政部門(mén)可以啟動(dòng)實(shí)施飛行檢查。

據(jù)了解，國(guó)家醫(yī)保局自成立以來(lái)，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，自2018年開(kāi)始連續(xù)三年開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)治理，連續(xù)兩年全覆蓋檢查，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)171萬(wàn)家次，處理73萬(wàn)家次，追回醫(yī)保資金348.75億元。同時(shí)持續(xù)鍛鑄飛行檢查利器，僅2020年全國(guó)就累計(jì)飛檢醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2280家次，查出涉嫌違規(guī)金額98.9億元。

此次飛檢“倒查兩年半”

當(dāng)前醫(yī)保控費(fèi)大勢(shì)所趨，而加大飛檢力度可以進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)?；鸬氖褂?。

根據(jù)國(guó)家發(fā)改委信息，盡管醫(yī)?；饾L存結(jié)余比較大，但也存在不少結(jié)構(gòu)性問(wèn)題。其中1/3是個(gè)人賬戶(hù)，而且基金結(jié)余地區(qū)分布非常不平衡，主要集中在部分人口流入的省份，集中程度還在不斷提高。從中長(zhǎng)期來(lái)看，醫(yī)?；疬€是存在收支平衡的壓力。隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)由高速進(jìn)入中高速、人口老齡化程度不斷加劇、疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等，醫(yī)療費(fèi)用支出不斷增長(zhǎng)，基金收入增速低于支出增速將成為新常態(tài)，醫(yī)療保障基金中長(zhǎng)期平衡存在一定壓力。

另外近期醫(yī)?；疬€曾出現(xiàn)收不抵支的情形，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，2021年1-10月，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出大于收入，結(jié)余為-6.3億元。

在此情況下，除了飛行檢查，近年來(lái)藥械集采也在持續(xù)推進(jìn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，前六批藥品集中采購(gòu)平均降幅53%，第七批集采平均降幅48%，高值耗材類(lèi)別的心臟支架平均降幅93%，人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)平均降價(jià)82%，目前脊柱類(lèi)耗材集采也已進(jìn)入具體推進(jìn)階段。

但醫(yī)改專(zhuān)家徐毓才向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道指出，集采后骨科耗材、心臟支架等價(jià)格大幅下降，但是很多地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)尚未隨之調(diào)整，這就勢(shì)必影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際收入，集采后的高值耗材使用也可能存在問(wèn)題，比如故意誘導(dǎo)患者使用非集采的、價(jià)格較高的品種，進(jìn)而影響帶量采購(gòu)政策的執(zhí)行，也會(huì)變相加重病人以及醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)，所以會(huì)成為國(guó)家醫(yī)保局飛檢的重點(diǎn)。

從《首日見(jiàn)聞》一文也可以看出，集采是本次飛行檢查的重點(diǎn)之一，并單獨(dú)設(shè)置了飛行檢查的集采組。上述《通知》也明確要求，是否按要求采購(gòu)和使用國(guó)家組織集采中選產(chǎn)品是針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)飛行檢查的重點(diǎn)內(nèi)容。

而且本次飛行檢查的時(shí)間廣度并非只覆蓋本年，根據(jù)《首日見(jiàn)聞》一文，本次飛行檢查組的任務(wù)是對(duì)醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂们闆r“倒查兩年半”?！锻ㄖ芬诧@示，飛行檢查對(duì)象包括全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣區(qū)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等，檢查時(shí)間范圍為2020年1月1日以來(lái)。

另外值得關(guān)注的是，在進(jìn)行飛行檢查的同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局的飛檢技術(shù)也在不斷升級(jí)。

仲崇明曾告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道，國(guó)家醫(yī)保局之前能直接查處頂級(jí)大三甲醫(yī)院，證明飛檢決心非常強(qiáng)，方法很有效，其他醫(yī)院也就不敢抱有僥幸心理?！白罱私獾絽f(xié)助參與飛檢的商保機(jī)構(gòu)已經(jīng)開(kāi)發(fā)出了一種工具叫‘飛檢盒子’，類(lèi)似大數(shù)據(jù)工具箱，連上被檢查的系統(tǒng)跑一個(gè)晚上，第二天哪些地方不合規(guī)、哪些地方有疑點(diǎn)就都顯示出來(lái)了，未來(lái)醫(yī)保飛檢的工具儲(chǔ)備可能非常多，而且已經(jīng)‘爐火純青’?！?/p>

據(jù)了解，在飛行檢查方面，近年來(lái)商業(yè)保險(xiǎn)正在成為醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作中的重要第三方力量。

相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，2019年至今，國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)招標(biāo)先后引入中國(guó)人壽、人保健康、泰康養(yǎng)老、中華聯(lián)合、陽(yáng)光人壽等商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與飛行檢查工作，其中2019年中標(biāo)機(jī)構(gòu)赴全國(guó)30個(gè)省份開(kāi)展了69次飛行檢查，查出涉嫌違規(guī)資金22.32億元。

國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)評(píng)估報(bào)告也顯示，26個(gè)地方試點(diǎn)中有八成引入了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與基金監(jiān)管，普遍取得較好成效。

雖然我國(guó)醫(yī)保基金飛行檢查的覆蓋范圍、覆蓋時(shí)間和技術(shù)手段都在不斷擴(kuò)展和進(jìn)步，但還應(yīng)看到依然有多方面問(wèn)題有待解決。

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)相關(guān)研究人員分析，目前我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管現(xiàn)狀不容樂(lè)觀(guān)，一方面，目前監(jiān)管力量不足，從全國(guó)范圍來(lái)看，監(jiān)管機(jī)構(gòu)建設(shè)缺失現(xiàn)象嚴(yán)重，大部分地市沒(méi)有設(shè)立獨(dú)立的監(jiān)管科室，縣級(jí)沒(méi)有監(jiān)管機(jī)構(gòu)，與動(dòng)輒幾萬(wàn)家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相比，力量懸殊；另一方面，信息化建設(shè)相對(duì)滯后。醫(yī)?；鸨O(jiān)管應(yīng)當(dāng)充分運(yùn)用醫(yī)保大數(shù)據(jù)實(shí)施智能監(jiān)控，提高監(jiān)管實(shí)效，但具體實(shí)踐過(guò)程中依然面臨醫(yī)保數(shù)據(jù)完整性不足，部門(mén)信息互通不及時(shí)等問(wèn)題。

另外，目前法治化建設(shè)有待完善，還存在法定職責(zé)不明確，缺乏法律制度支撐的問(wèn)題。在實(shí)際操作中，各地政府的醫(yī)保基金監(jiān)管主要依據(jù)各項(xiàng)醫(yī)保政策，但政策的原則性和缺乏針對(duì)性導(dǎo)致對(duì)監(jiān)管內(nèi)容、問(wèn)題界定、嚴(yán)重程度、處罰手段等產(chǎn)生爭(zhēng)議，實(shí)際監(jiān)管力度相對(duì)偏弱。